一、为什么DRG改革会带来诊疗不足与过度医疗的“双重风险”？
DRG模式下，医疗费用不再与治疗次数、检查数量挂钩，而是按照疾病诊断组给予固定金额，这意味着医疗机构若治疗成本低于支付金额即可节余，反之则亏损。这种模式改变了医院收益结构，也改变了医疗行为动机。
过度医疗风险仍未完全消除。部分机构可能为了“安全起见”或规避个体差异风险，依然开展额外检查或治疗，尤其在病情界限模糊或DRG分组标准不清晰时。
诊疗不足问题则成为新挑战。如果医院为了节省成本而减少必要检查、缩短恢复时间、提前出院，可能导致疗效下降、并发症增加，甚至患者再次入院。此外，部分医院可能避免接收重症、高龄、合并症患者，形成医疗“风险回避”。
这说明DRG不是万能制度，如果缺乏监管与配套机制，可能让医疗行为向两个方向偏移。
二、如何通过数据监测识别医疗行为异常？监管的第一步是“可见”
在DRG制度下，监管需要从结果导向转为过程与结果双向质量控制，而医疗数据监测是识别异常行为的关键。
可应用的监测指标包括：
病例严重程度与资源消耗比对；
住院天数异常偏短或偏长；
再住院率、再入科率；
手术并发症发生率；
死亡率及标准化死亡比（SMR）；
用药与耗材结构变化趋势。
例如，如果某医院在同一DRG组中住院天数明显短于其他机构，但再住院率却明显升高，就可能提示诊疗不足或过早出院；若某机构手术比例或高价值耗材使用率明显偏高，则可能存在诱导治疗或资源滥用。
因此，DRG监管不能仅凭单一指标，而应结合趋势分析、横向医院对比和历史数据监测形成闭环。
三、质量评价体系是防止“低质低价医疗”的关键
DRG不是只看“花了多少钱”，更要看“治得是否好”。因此，医疗质量评价体系必须升级，以“成本+质量”双维度作为监管依据。
有效的质量检查机制应包括：
临床路径执行率；
指南依从性评估；
关键指标（KPI）质量考核；
第三方病案审核机制；
随机质控抽查与专项巡查。
此外，还应引入患者结局指标（PROMs），如治疗满意度、功能恢复情况、疼痛改善情况等，避免只关注经济指标而忽略治疗效果。
只有让医院既要节约成本，又要保证医疗质量，才能让DRG制度真正落地。
四、激励与惩戒机制：既要约束，更要引导
DRG监管不仅是限制非法行为，更要通过激励机制支持规范医疗。
可以采取以下策略：
绩效激励：医院若实现优质低成本医疗，可从节余资金中获得激励。
风险分级支付：对高风险、合并症患者进行额外补偿，避免医院选择性接诊。
分组动态调整：根据真实临床数据不断优化疾病分组标准，减少“灰色地带”。
信用评分与公示制度：让医疗机构行为透明化，提高社会监督参与度。
医务人员培训与继续教育：确保诊疗行为基于循证医学而非成本导向。
让制度从“成本驱动”转为“价值驱动”，是防止制度变形的重要方向。
五、多方协同监管：政府、医院、医生与患者缺一不可
要真正实现DRG模式 “控费不降质、提效不牺牲医疗安全”，需要全系统协同：
政府部门负责制度设计、监测与惩戒执行。
医院管理层建立内部质量控制和风险管理体系。
医生坚持临床规范与职业伦理，不因成本压力改变治疗原则。
患者参与健康决策，接受规范化诊疗而非盲目“加项目或拒绝项目”。
只有形成闭环监管生态，才能让DRG真正推动医疗高质量发展，而不是成为新的医改困境。
六、结语
DRG不是简单的控费工具，而是一项推动医疗行为规范化、精细化和透明化的深层改革。它带来的不仅是经济结构变化，更是医疗价值观与服务模式的转变。只有在科学监管、合理激励及全行业共识基础上，才能避免诊疗不足与过度医疗，让DRG真正实现——花更合理的钱，提供更安全有效的医疗，让患者与医疗体系共同受益。
